К ВРАЧУ ПО РАСПИСАНИЮ: НОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС

В конце мая в России вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования. Из объемного документа мы выбрали самое важное - что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице.

Бумажный или карта

Вообще-то полис ОМС должен быть у каждого - его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним - он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию. Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента «под крыло»: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр, и даже «разруливает» конфликты с медучреждениями. Например, если человек считает, что его лечат некачественно.

При этом если ваш страховщик вам не нравится - раз в год его можно поменять, и надо будет поменять полис ОМС. Второй повод для такой замены - переезд в другой регион. Если у страховой компании, выдавшей вам полис, нет представительства в новом регионе - вам также придется выбрать другого страховщика и получить у него полис ОМС по новой.

Теперь такую замену сделать проще. Подать заявление о выборе или замене страховой медорганизации граждане могут через официальный сайт территориального фонда ОМС, отправить его через Единый портал госуслуг или МФЦ.

Оформить полис можно в двух вариантах: как и раньше, в виде бумажного документа и по-новому - в форме пластиковой карты. Понятно, что карточка удобнее - при ее использовании не нужно предъявлять паспорт, она более долговечна. Но выбор остается за человеком: хотите бумажный полис - выдадут бумажный, попросите карточку - сделают карточку.

На время оформления постоянного полиса выдается временное свидетельство ОМС. По нему гражданин вправе получить точно те же медицинские услуги, что и по полису - прикрепляться к медучреждению, записываться на прием к врачу, проходить обследования, ложиться на лечение в стационар и так далее. Нововведение: теперь временное свидетельство выдается (и будет действительно) не 30 дней, как раньше, а 45. Это сделано для того, чтобы в случае каких-то несостыковок и задержек при получении постоянного полиса гражданин не остался без медицинской помощи.

Что нам должны медики и страховщики

По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис. «По новым правилам, страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», - пояснили в Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.

На что конкретно имеет право и может рассчитывать пациент:

- ему сообщат о необходимости пройти диспансеризацию, напомнят о профилактическом осмотре с помощью телефонного звонка или СМС-рассылки;

- сообщат адреса медучреждений, работающих в системе ОМС (в том числе и коммерческих клиник), куда можно прикрепиться для постоянного наблюдения;

- расскажут, где лучше пройти диспансеризацию, где это можно сделать в вечернее время и по субботам;

- пациентам, поставленным на диспансерный учет, также будут напоминать, что пора посетить своего доктора, сдать анализы, выполнить исследования;

- страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.);

- если есть сомнения в качестве диагностики и лечения - страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи. Они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий - это право больного на «второе мнение»;

- к пациентам с подозрением на онкологическое заболевание (или когда диагноз уже поставлен) внимание особое: по каждому в территориальных фондах ОМС будет формироваться «история страхового случая» - куда он обращался, кто поставил диагноз, как быстро больной обследовался и начал получать специализированную помощь. Сроки ведения таких больных очень жесткие - и «истории страховых случаев» помогут жестче контролировать маршрутизацию и качество лечения.

Что изменится в медучреждениях

Сейчас связаться с медпредставителем можно через круглосуточно работающий колл-центр, телефон обязательно указан в полисе ОМС.

По новым правилам, медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в поликлинике, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного. Кроме того, новые правила ужесточили штрафные санкции к медицинским организациям за нарушения в оказании помощи пациентам.

«ФФОМС и минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии, - отмечают эксперты. - Особенно это важно для онкобольных. Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами».

За подобное нарушение к медучреждению применят санкцию в размере 90 процентов стоимости лечения. Причем смысл таких драконовских мер не в том, чтобы лишить медиков финансирования. Главная цель - мобилизовать медицинские организации переходить на современные способы лечения, проводить генетические исследования, закупать и применять эффективные таргетные препараты.

Наталья МАКАГОНОВА.